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姓名 就诊日期 西药费 中药费 检查费 其他 合计费用 报销? 报销金额 报销日期 附加说明0.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.00姓名 就诊日期 西药费 中药费 检查费 其他 合计费用 报销? 报销金额 报销日期 附加说明0.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.00姓名 就诊日期 西药费 中药费 检查费 其他 合计费用 报销? 报销金额 报销日期 附加说明全部费用总计 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00姓名 就诊日期 就诊医院 主要症状 诊断结果 主要用药 备注姓名 过敏药物名称 主要过敏症状 备注
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